50多种罕见病用药已进医保，如何打通“最后一公里”？

21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道 近年来，罕见病领域日益得到各界关注。一方面，国家政策法律等顶层设计逐步完善，推动整个产业快速的发展，可以说是“一年一变化”；另一方面，公众对罕见病也不再“陌生”，越来越多罕见病相关的疾病科普和公众教育，让罕见病一次次地进入公众视野，提升了整个社会层面对罕见病的认知。

近日，国家医疗保障局发布关于公布2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查药品名单的公告。名单显示386个药品通过形式审查，此前公示共有390个药品通过初步形式审查。

21世纪经济报道记者梳理名单发现，罕见病药物依旧是今年医保谈判的重点品种，而在此次国家医保局公示的通过形式审查药品名单中，也不乏今年获批的罕见病创新药物。例如，今年6月底国家药品监督管理局批准了同类首创的FcRn拮抗剂卫伟迦(艾加莫德α注射液)的生物制品上市许可申请，用于治疗乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性的成人全身型重症肌无力(gMG)患者。而时隔不久该药就被纳入了医保目录调整初审名单。

对此，有券商医药行业分析师对21世纪经济报道表示，对医保局来说，让人民用得起药是一贯宗旨，将更多罕见病用药纳入医保将有效改善医保药品结构，提升用药质量；对于药企来说，中国人口基数较大，价格降低无疑将能够惠及更多患者。回顾之前医保谈判，不乏将“天价药”平民化的案例，我们对包括罕见病在内的高价值药品通过医保谈判持乐观态度。

通过形式审查，仅代表该药品符合相应的申报条件，获得了参加下一步评审的资格。只有通过评审、谈判等全部环节的药品，才能最终被纳入医保目录。这也意味着，罕见病用药想要进入医保需打通多重挑战。

罕见病患者面临“两座大山”

罕见病是对一类患病率极低、患者总数少的疾病的统称。罕见病的流行病学数据在世界范围内差异较大，世界各国对罕见病的定义各不相同。美国将患病总人数低于20万的疾病定义为罕见病；欧盟将患病率低于50/100,000的慢性、渐进性且危及生命的疾病定义为罕见病；日本将患者总数不超过5万人或患病率低于40/100,000的疾病定义为罕见病。

从全球的范围来看，目前仅有5%罕见病存在有效治疗方法，即使已存在治疗方法的罕见病药物价格也十分昂贵，一般患者很难负担。罕见病治疗难题无疑给患者和家庭带来巨大的心理和经济压力。罕见病诊疗仍是国际难题，我国罕见病患者面临的诊疗尤甚，包括疾病难以诊断、疾病诊断后尚无特效治疗、治疗药物未在国内上市、治疗药物已在国内上市但未注册罕见病适应症、治疗药物已在国内上市但缺乏医保支付等。

以重症肌无力为例，这是一种慢性、自身免疫性神经肌肉疾病，由神经-肌肉接头传递功能障碍引起，其特征是肌肉无力的反复发生和易疲劳，我国年发病率为0.68/10万。国外数据显示，超过85%的MG患者在发病18个月内进展为全身型重症肌无力(gMG)。早在2018年，全身型重症肌无力即已被纳入国家五部委联合发布的《第一批罕见病目录》。

gMG可不同程度影响患者的眼球运动、吞咽、言语、活动和呼吸功能，导致明显的肌无力，严重损害患者的活动能力和生活质量，严重影响患者的日常生活和工作，会给患者带来终身的影响与困扰；此外，肌无力加重累及呼吸肌可引起肌无力危象，救治不及时可危及生命。

临床上，gMG患者个体化差异较大，病程进展不同，疾病管理难度大。长期以来，gMG的治疗以经验、专家观点和低级别循证医学证据为主，以传统治疗方案为主，包括胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换以及胸腺切除等，虽然在一定程度上能改善患者的肌无力症状，但传统药物在疾病控制、长期安全性等方面均存在不足，远远不能满足患者需要恢复正常生活和工作的需要，患者对于更好的临床结局和治疗方式有迫切需求，加之很大一部分患者发病之时正值盛年，他们显然期待更多。

有华东地区临床医生对21世纪经济报道介绍，作为一种慢性疾病，重症肌无力在临床是有治疗方案，但至今很难被治愈。目前，临床常用的药物包括硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚脂、环磷酰胺等。此外，对于难治性患者，最近临床上使用较多的还有抗CD20单克隆抗体。而FcRn拮抗剂艾加莫德α注射液今年上半年刚获批，患者有了更多的治疗选择。

“目前，在临床上针对重症肌无力的治疗，医生有比较多的‘武器’帮助患者控制病情，让其尽量恢复到接近正常的工作或者生活状态。但越是疗效好、安全性高的药物价格越是高昂，提高患者药物可及性成为重要方向。”上述临床专家说。

为此，近年来，政府主导、社会多方聚力，想要助解罕见病患者缺少药物和保障不足两大难题。

罕见病新药审批在加速

由于罕见病治疗药物研发成本高、周期长、患者人数少，对应的特效药往往对于患者个体来说价格高昂。加上我国还未建立起系统完善的罕见病用药保障机制，部分罕见病药物尤其是高值药短时间内医保难以报销，在家庭支付能力不足的情况下，患者面临用不起药、无法足量用药困境。

一位多年来持续关注罕见病的医改政策专家对21世纪经济报道表示，罕见病患者存在着强烈的未满足的医疗与用药需求。在用药可及性方面，用不上药、用不起药的现象依然较普遍存在；在医疗可及性方面，确诊周期长、误诊多，大部分地区的医疗资源明显不足；在医疗公平性方面，相关的医疗资源配置相较一般常见病及部分罕见病的资源配置明显不足。

为此，一方面，在缺少药物上，政府出台了一系列和罕见病相关的政策，鼓励罕见病药物的引进、研发和生产，并加快罕见病药物的注册审评审批。罕见病药物在我国上市数量逐年提升，部分药物甚至可以实现全球同步上市，这意味着罕见病患者有更多药物可用。目前已有103种罕见病药物上市，涉及47种罕见病。

另一方面，在保障不足上，随着国家医保目录动态调整，并且最近几年对罕见病药物越来越开放和包容。根据国家医保局近期披露，目前获批在我国上市的75种罕见病用药已有50余种纳入医保药品目录。而除国家医保外，罕见病患者还可通过补充医疗保险、普惠型补充商业健康保险、民间慈善捐助等途径减轻治疗的经济负担。

国家药监局副局长黄果近日也公开表示，从2018年起，国家药监局建立专门通道，在审评审批环节，对包括罕见病用药在内的临床急需境外新药，实行单独排队、鼓励申报、加快审评。据统计，有23个罕见病新药通过专门通道获批进口上市。2020年，国家药监局进一步明确优先审评程序，将具有明显临床价值的罕见病新药纳入优先审评审批程序。

“目前，在所有药品上市申请中，罕见病新药的审评审批时限是最短的。”黄果说，针对罕见病单病种发病率极低特点，药物研究难度远超常见多发病的特殊性，国家药监局对治疗罕见病的创新药给予特殊政策倾斜。允许企业滚动递交研究资料，在沟通交流、核查检验、综合审评等重点环节，建立了无缝衔接机制。

此外，国家药监局还制定了一系列技术指导原则，指导企业结合罕见病特征，在确保严谨科学的基础上，采用更加灵活的设计，充分利用有限的患者资源，获取科学证据，推进临床研发。

“尽管罕见病发病率不高，罕见病用药研发难度很大，市场规模不大，但是具体到每一个家庭、每一个患者，罕见病用药往往是不可或缺的救命药。因此我们认为，每一种罕见病药物都值得我们全力以赴。”黄果说。

打破“最后一公里”桎梏

在解决创新药审评审批的同时，推动罕见病医保可及性也成为当下一大方向。实际上，自国家医保局2018年成立以来，医保目录实行动态调整机制，原则上一年一调，新药纳入医保目录的时间大大缩短，保障了广大群众用药需求。部分罕见病孤儿药正在通过谈判纳入医保目录。

据21世纪经济报道记者梳理，2019年到2022年，纳入《第一批罕见病目录》的121种罕见病中，分别有6种罕见病9种药品、6种罕见病6种药品、7种罕见病7种药品，6种罕见病的7种药品，合计16种罕见病29种罕见病药品通过谈判纳入医保。

今年医保谈判罕见病药品又有哪些机会？降幅情况又会如何？对此，再鼎医药首席商务官、大中华区总裁梁怡对21世纪经济报道表示，解决药品准入的问题至关重要，从企业层面，罕见病药品布局企业需要做好相应的工作准备，包括准备好药物经济学的数据，准备医保局需要的相应谈判资料。

至于罕见病药品降价幅度的问题，在梁怡看来，每个企业的情况不一样，即使是同一家公司，每个产品所设定的底线和红线不一样。例如，跨国公司具有全球定价体系，降价幅度不仅仅需要考虑中国市场，还要考虑全球各地的市场。

“进入医保以后，还有打通‘最后一公里’的问题，这是现实问题，并不是进入医保以后就能全部在医院顺利用。我们最好是能够下一盘棋，真正地让好的医保产品很通畅地惠及患者。”梁怡说，从企业内部来看，也希望让罕见病相关产品顺利地进入医保。

“我们也希望罕见病药品相关的可及性政策会越来越完善并不断具体化，相关的公平性政策会越来越进步并不断明确化，相关政策的科学性与合理性的质量会明显提高。”上述罕见病医改政策专家说，罕见病的问题一定要进入综合性的治理，这是一个漫长的阶段。这也要求从国家政策层面出发，推动公平可及、深化体制机制改革、加强医药创新、实现系统治理与协同发展、推动产品高质量发展等。

在解决“最后一公里”后，巨大的未满足的临床需求、利好的监管政策、逐渐完善的多方支付体系等，也将成为药企加码布局罕见病领域的动力。